MIRACULUM S.A.
ul. Stokowska 27
92-104 Łódź
dok@miraculum.pl
+22 205 06 00


………………………………..
Imię i nazwisko
………………………………..
Numer zamówienia
………………………………...
………………………………...
………………………………...
Adres



F O R M U L A R Z O D S T Ą P I E N I A O D U M O W Y
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)


Ja / My * .......................................................................................................................................
niniejszym informuję / informujemy * o moim / naszym * odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy / umowy dostawy następujących rzeczy *:
• ….........................................................................
• ….........................................................................
• ….........................................................................
• ….........................................................................
• ….........................................................................
• ….........................................................................
• ….........................................................................
• ….........................................................................




Data zawarcia umowy / odbioru …..............................................................................................
……………………………………………
Miejscowość i data
…..………………………………………..
Podpis (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
*- niepotrzebne skreślić


Pobierz dokument w formacie PDF